Aan een reportage als deze gaat heel wat research vooraf. Research die nodig is op de reportage te kunnen maken en die we u niet willen onthouden. – Het onderzoeksdossier van Het Marketingmedicijn.

1. Alzheimer 

• Kostprijs Alzheimerremmers (bron: RIZIV)

• Rapport Kenniscentrum voor de gezondheidszorg “KCE reports vol.111A – Medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies voor de ziekte van Alzheimer, een rapid assessment��? http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5272&CREF=13575

Conclusie: * Beperkte werkzaamheid van de huidige geneesmiddelen: bij 1 op de 10 personen worden de symptomen tijdelijk onder controle gehouden * De medicatie zorgt niet voor uitstel van opname in een rusthuis, in tegenstelling tot wat de sector beweert *  70% van de patiënten die thuis verblijven en 1 op 3 van de patiënten in een RVT slikken Alzheimerremmers * De ondersteuning van mantelzorgers staat met stip op nummer 1 wat betreft de hulp aan een Alzheimerpatiënt. Men zou hierin moeten investeren in plaats van in de terugbetaling van de medicatie. 

• Minverva: Tijdschrift voor Evidence-Based Medecine over Alzheimer “Medicamenteuze behandeling van dementie��?

http://www.minerva-ebm.be/nl/article.asp?id=1559

Conclusie:  Uit deze systematische review en meta-analyse blijkt dat Alzheimerremmers geen globaal klinisch relevant effect hebben op cognitie en een beperkt effect hebben op globaal functioneren bij sommige patiënten met verschillende vormen van dementie. Het effect op gedrag en levenskwaliteit is te heterogeen om klinisch relevante uitspraken te kunnen doen. De eerder geformuleerde aanbeveling van Minerva, namelijk dat er voor het systematisch voorschrijven van Alzheimerremmers geen evidentie bestaat, blijft gehandhaafd. 

• Minverva: Tijdschrift voor Evidence-Based Medecine over Alzheimer “Donepezil als behandeling van agitatie bij Alzheimerdementie?��?

http://www.minerva-ebm.be/nl/article.asp?id=1512

Conclusie: * Er is onvoldoende evidentie voor het systematisch voorschrijven van cholinesterase-inhibitoren bij patiënten met Alzheimerdementie. * Verwijzing naar:  A. Courtney C, Farrell D, Gray R et al, for the AD2000 Collaborative Group. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer’s disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet 2004;363:2105-15. Met als conclusie:  In de AD2000-studie kon men voor donepezil versus placebo noch na drie jaar, noch na twee jaar behandeling een verschil vinden voor uitstel tot opname in een instelling. B. Gill SS, Bronskill SE, Mamdani M, et al. Representation of patients with dementia in clinical trials of donepezil. Can J Clin Pharmacol 2004;11(2):e274-85.Met als conclusie: Patiënten die in de dagelijkse praktijk donepezil voorgeschreven krijgen, verschillen in meer dan 50% van de gevallen van de studiepopulaties.
De geïncludeerde studies hebben enkele belangrijke methodologische fouten. Door uitsluiting van patiënten na randomisatie of door selectieve uitval tijdens het verloop van de studie worden de basiskenmerken tussen de actief behandelde en placebogroep mogelijk verschillend, met een onjuiste effectmeting als gevolg. 

• Minverva: Tijdschrift voor Evidence-Based Medecine over Alzheimer “Cholinesterase-inhibitoren: wetenschappelijke evidentie?��?

http://www.minerva-ebm.be/nl/article.asp?id=1128

Conclusie: Deze systematische review toont aan dat de beperkte en tijdelijke effec-ten van cholinesterase- inhibitoren op cognitie en algemeen functioneren van patiënten met Alzheimerdementie in vraag kunnen worden gesteld. De beschikbare RCT’s hebben belangrijke methodologische tekortko-mingen. Er is daarom onvoldoende evidentie voor het systematisch voorschrijven van cholinesterase-inhibitoren bij patiënten met Alzheimer-dementie. 

• Consensusconferentie RIZIV

“Het doelmatig gebruik van geneesmiddelen bij de behandeling van dementie bij ouderen.��?www.inami.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2005-11-24/pdf/cv.pdf

Algemene conclusie: De jury is van oordeel dat de aandacht meer moet uitgaan naar de aangeboden zorg (‘care’) en minder naar de farmacologische behandeling (‘cure’). De toewijzing van de beschikbare middelen dient heroverwogen te worden en eventueel een nieuwe oriëntatie te krijgen. Ondersteuning van de zorg en de verzorgende is primordiaal bij de aanpak van dementie. Meer middelen moeten hiervoor vrijgemaakt worden en onderzoek in dit domein moet gestimuleerd worden.  De medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zijn eerder beperkt.  De klinische studies met cholinesteraseremmers vertonen heel wat beperkingen. Het gebruik van cholinesteraseremmers wijzigt de onderliggende pathologie niet. In het beste geval kunnen zij een verslechtering uitstellen met zes maanden. Levenskwaliteit en dagelijks functioneren zijn weinig onderzocht. Er is weinig geweten over het effect van de cholinesteraseremmers op gedragsproblemen. Gedragsstoornissen veroorzaken dikwijls overbelasting en bespoedigen zo de opname in een instelling. De veiligheid van cholinesteraseremmers op lange termijn is nog niet onderzocht. Het aantal neveneffecten is niet gering.   Een behandeling met neuroleptica in het kader van dementie dient zich te beperken tot lage dosissen die gedurende een korte periode gegeven worden. Enkel agressie lijkt te reageren op deze geneesmiddelen.  In de huidige omstandigheden is er nog te weinig wetenschappelijke informatie beschikbaar om de eventuele waarde of meerwaarde van niet-farmacologische behandelingen aan te tonen.  2. Depressie 

• Kostprijs Antidepressiva (bron: RIZIV)

• Metaforum KULeuven: http://www.kuleuven.be/metaforum/page.php?LAN=N&FILE=wg_act_text&ID=1&CID=1&TID=1

Werkgroep: Het toenemend gebruik van psychofarmaca in de samenleving (In werking) Het gebruik van psychofarmaca, en daarmee ook de maatschappelijke kostprijs ervan, neemt toe in onze samenleving. Waarom dit gebeurt, is niet geheel duidelijk. Er zijn weinig aanwijzingen dat het aantal medisch-psychiatrische aandoeningen effectief toeneemt in de maatschappij. Sommige onderzoeken suggereren dat mensen nu meer hulp zoeken bij psychiatrisch lijden, wat op zich positief te noemen is. Anderzijds kan ook worden gepostuleerd dat de huidige maatschappelijke context, gekenmerkt door ambivalente autonomie en sociale isolatie, leidt tot meer emotionele ontwrichting, die dan gemedicaliseerd wordt en behandeld met farmaca.
Worden er teveel psychofarmaca voorgeschreven? Enerzijds is in België het gebruik van zorgvoorzieningen bij personen met een mentale stoornis nog altijd ondermaats. Bovendien krijgt een aanzienlijke proportie van diegenen die hulp zochten geen doeltreffende behandeling, zoals werd aangetoond in de ESEMED studie (Bruffaerts et al., 2004). Het leidt geen twijfel dat psychofarmaca werkzaam zijn bij psychiatrische aandoeningen. Antidepressiva zijn effectieve geneesmiddelen bij depressie in engere zin, met name bij de ernstige vorm van deze ziekte, en ook bij meerdere angststoornissen. Antipsychotica zijn effectieve remmers van psychose bij schizofrenie, bij manie en bij andere psychiatrische ziektebeelden waarbij psychose kan voorkomen.
Daarnaast is echter duidelijk dat psychofarmaca worden voorgeschreven aan grote groepen mensen die niet lijden aan bovengenoemde ziektebeelden. Het gaat dan om personen met problemen van angst, stress, slapeloosheid, opgejaagdheid, depressiviteit op basis van moeilijke levensgebeurtenissen (‘aanpassingsstoornissen’), al dan niet bij een onderliggende kwetsbare persoonlijkheidsstructuur. Het nut van psychofarmaca bij deze brede groep, zeker in relatie tot andere benaderingen zoals psycho-educatie, counseling en psychotherapie, is niet duidelijk.
Bijzondere aandacht gaat uit naar twee specifieke groepen: kinderen/jongeren en bejaarden. Bij het voorschrijven van psychofarmaca aan kinderen komen complexe diagnostische en ethische overwegingen aan de orde. Toch gebeurt dit in een substantieel deel van de gevallen door de eerstelijns-hulpverlening. Het aantal ouderen (75+) en zeker het aantal personen in rust- en verzorgingstehuizen die psychofarmaca voorgeschreven krijgen, is buitengewoon hoog. Hoewel men kan argumenteren dat depressies en angststoornissen wellicht meer voorkomen bij deze kwetsbare groep die blootgesteld is aan veel verlieservaringen, is dit verontrustend. Preventieve maatregelen, met name in rusthuizen, zouden volgens onderzoeken effectief kunnen zijn, maar worden te weinig toegepast.
Psychotherapie is in veel gevallen even effectief als behandeling met psychofarmaca. De barrière naar psychotherapie blijft echter erg hoog, vooral door financiële aspecten, maar ook door de verwachtingen van de patiënt. Een majeur probleem is de onvoorspelbare kwaliteit van psychotherapie door het ontbreken van criteria van erkenning voor de beroepstitel van ‘psychotherapeut’.
De huisarts is als eerstelijnshulpverlener verantwoordelijk voor de begeleiding en behandeling van het grootste deel van de mensen met emotionele problemen en milde tot matige vormen van depressie en angststoornissen. Watchful waiting is daarbij een interessante optie wanneer men overdreven gebruik van psychofarmaca wenst tegen te gaan. Dit is echter meer dan louter afwachten en vraagt een zekere expertise van de huisarts als counselor. Ook missen huisartsen momenteel de mogelijkheid om op relatief korte termijn een patiënt eenmalig in contact te brengen met een psychiater voor deskundig advies, of eventueel via telefonisch overleg steun te kunnen krijgen van een psychiater bij de behandeling van patiënten met emotionele moeilijkheden. 

• Consensusconferentie RIZIV

Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie. www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/consensus/2006-05-11/pdf/lv.pdf   Algemene conclusie De behandeling van een depressie blijft een complex probleem.   Enerzijds is er een probleem bij het stellen van de diagnose. Om van Praag te citeren: “De diagnostische constructen zijn symptomatologisch heterogeen, onderling overlappend, onvoldoende afgegrensd van aanpalende constructen en van de normaliteit; de factor ernst wordt onvoldoende geïncludeerd; symp- tomen worden niet ‘gewogen’, d.i. beoordeeld naar diagnostische ‘valentie’; er is een wildgroei aan nieuwe diagnosen waardoor het comorbiditeitsprobleem is uitvergroot; de factor psychogenese wordt verwaarloosd; de predictieve validiteit van de constructen is gering.��?  Anderzijds is er een probleem met de beschikbare studies. De meeste studies hebben een veel te korte duur en zijn uitgevoerd op veel te kleine aantallen patiënten. Wat betreft de werkzaamheid kan men zich afvragen in hoever de ‘statistisch significante’ verschillen klinisch relevant zijn. Ook wordt er te weinig aandacht geschonken aan ongewenste effecten. De niet medicamenteuze behandeling is veel te weinig onderzocht.  In de toekomst moeten er dus meer langdurige onderzoeken gebeuren en er moet ook meer onderzoek gedaan worden naar de niet-medicamenteuze aanpak van depressie.  De jury wenst hier ook nog enkele opmerkingen te maken over de niet-medicamenteuze behandeling:  - deze wordt niet vergoed waardoor de kost voor de patiënt aanzienlijk is  - de beschikbaarheid van deze behandeling is beperkt en er bestaan lange wachttijden Een korte opleiding van huisartsen in cognitieve gedragstherapie zou kunnen bijdragen tot het oplossen van deze problematiek.   - de titel van psychotherapeut is momenteel nog niet beschermd waardoor het voor de verwijzende arts zeer moeilijk is om te weten naar welke zorgverlener de patiënt moet verwezen worden voor een welbepaalde niet-medicamenteuze behandeling  -  Electroconvulsietherapie en een aantal nieuwere behandelingstechnieken (nervus vagus stimulatie, transcraniële magnetische stimulatie,…) zijn tijdens de consensusvergadering bijna niet aan bod gekomen.  De jury stelt zich vragen bij het feit dat er in 2004 170.000 patiënten slechts één verpakking gekregen hebben. Het is voor de jury niet mogelijk uit te maken voor welke indicaties actueel allemaal antidepressiva worden voorgeschreven. Dit vraagt verdere verklaring.  

• Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008;5:260-7.

Conclusie:  * Het verschil in werkzaamheid tussen antidepressiva en placebo neemt toe naarmate de initiële ernst van de depressie toeneemt. Zelfs voor patiënten met een ernstige depressie zijn de verschillen tussen antidepressiva en placebo gering. Het verband tussen de initiële ernst van depressie en de werkzaamheid van antidepressiva is eerder te wijten aan een verminderde respons op placebo dan aan een toegenomen respons op medicatie. Noot : het hoofdstuk Depressie is uiteindelijk niet in de reportage opgenomen. 3. HPV 

• Studie KCE: HPV Vaccinatie ter Preventie van Baarmoederhalskanker in België: Health Technology Assessment (2007)

http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5272&CREF=9989

Conclusie:  * Een voorwaarde is dat het vaccin voldoende lang bescherming moet bieden. De bescherming is aangetoond tot 5 jaar na vaccinatie maar gegevens op langere termijn zijn er nog niet. Bij levenslange bescherming door het vaccin zouden de helft van de baarmoederhalskankers op termijn voorkomen kunnen worden en de kost per gewonnen ‘levensjaar met kwaliteit’ zou dan 14 000 euro bedragen. Als de beschermingsduur beperkt zou zijn voorspelt het KCE slechts een daling van 20 % van het aantal gevallen van baarmoederhalskanker, zelfs met een herhalingsvaccinatie na 10 jaar. In dit geval kosten de verwachte gezondheidsvoordelen 33 000 euro.  * Het budget voor een veralgemeend HPV vaccinatie programma voor alle 12 jarige meisjes werd door het KCE berekend op 24 miljoen Euro per jaar. Een deel van dit bedrag  kan gerecupereerd worden door het beter organiseren van de screening van baarmoederhalskanker, die ongeveer 50 miljoen euro per jaar kost.  * Een daling in screeningsdeelname kan het vaccinatievoordeel volledig teniet doen. MINVERVA: HPV-vaccinatie ter preventie van cervixkankerhttp://www.minerva-ebm.be/nl/article.asp?id=1218  Conclusie: * Deze studie toont aan dat een bivalent HPV-16/18-vaccin tot 4,5 jaar na vaccinatie effectief en veilig is ter preventie van HPV-infecties. De follow-up-tijd is echter te kort om de volledige impact van veralgemeende vaccinatie op de incidentie van cervixcarcinoom te kunnen inschatten. Bovendien is niet duidelijk wat de beste vaccinatiestrategie is bij welke doelgroepen, welke gevolgen er zijn voor besmetting met andere virustypes en wat de kosteneffectiviteit ervan is in België. Daarom is op dit moment de plaats van dit HPV-16/18-vaccin nog niet duidelijk. 

4. Leerstoelen http://www.kuleuven.be/mecenaat/leerstoelen/geneeskunde/index.htm 5. Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/drugs/decisions_report/report_crm_cgt/index.htm 6. Websites  PHARMA.BE: www.pharma.be , koepelorganisatie van farmaceutische bedrijven  MORSE rapport (riziv):  over uitgaven voor vergoedbare geneesmiddelen http://www.riziv.fgov.be/drug/nl/statistics-scientific-information/report/index.htm  Verslag van de onderzoekscommissie van het Brits parlement met de getuigenis van professoren Herxheimer en Healy: http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200304/cmselect/cmhealth/uc1030-ii/uc103002.htm  Over patiëntenlobby, gesponsord door farma-industrie http://www.irene-reporters.org/Nieuwe%20site/Pharma/index.html

Via die site artikels in Knack : De slag om de patiënt (1)Patiëntenlobby te koop (2)De ADHD epidemie (3) IMS: www.bcfi.be: Belgisch centrum voor Farmacotherapeutische informatie www.tijdwinnenopalzheimer.be FARMAKA vzw: www.farmaka.be: “De vereniging heeft als doel bij te dragen tot het rationeel gebruik van geneesmiddelen en gezondheidszorgvoorzieningen, via studiewerk en projecten, en om deze kennis ten dienste te stellen van de beroepsbeoefenaars, de consumenten en de overheden.” IMS: http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth MDEON: www.mdeon.beMdeon is een gemeenschappelijk deontologisch platform samengesteld uit verenigingen van artsen, apothekers, dierenartsen, tandartsen en de farmaceutische industrie en de industrie van medische hulpmiddelen. Mdeon stelt zich tot taak op een proactieve wijze een kwaliteitsvol kader te creëren voor informatie over en promotie van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. 

7. Sectorrapport Eurocommissaris Neelie Kroes Samenvatting van het verslag over het sectorale onderzoek naar de farmaceutische sector http://ec.europa.eu/competition/sectors/pharmaceuticals/inquiry/communication_nl.pdf De Europese Commissie heeft het tussenverslag gepubliceerd van haar onderzoek naar concurrentie in de farmasector. Daaruit blijkt dat de concurrentie in deze sector niet naar behoren functioneert. Volgens de eerste bevindingen zijn er bewijzen dat originator-ondernemingen zich begeven aan praktijken die de markttoetreding van concurrerende geneesmiddelen moeten vertragen of afblokken. Tegen generieke ondernemingen worden praktijken ingezet zoals meervoudige octrooiaanvragen voor hetzelfde geneesmiddel (zgn. octrooiclusters), het aanspannen van processen en andere geschillen, het sluiten van schikkingen over octrooigeschillen (die marktoetreding van generieke middelen beperken), en interventies bij nationale autoriteiten wanneer generieke ondernemingen geneesmiddelen willen laten registreren. Wanneer deze praktijken slagen, leveren zij aanzienlijke extra kosten op voor nationale gezondheidsbegrotingen – en uiteindelijk de belastingbetalers en de patiënten – en nemen de prikkels om te innoveren af. Het verslag is gebaseerd op een steekproef van geneesmiddelen waarvan in de periode 2000-2007 de exclusiviteit zou gaan aflopen. Naar raming had voor die steekproef in deze periode rond 3 miljard EUR extra kunnen worden bespaard indien generieke geneesmiddelen zonder vertraging op de markt waren gekomen. Voorts concludeert het verslag dat ondernemingen defensieve octrooistrategieën hanteerden, met als voornaamste doel concurrenten te blokkeren bij de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. 8. Artikels Apache: de miljardenstrijd van Big Pharmahttp://www.apache.be/2009/11/1068/  9. Boeken 

• ‘Psychiaters te koop?’, Walter Vandereycken en Ron Van Deth: http://books.google.be/books?id=JOdwX5Dm5PAC&printsec=frontcover&dq=psychiaters+te+koop&source=bl&ots=mOovCcrgRK&sig=NuVYKDLxS_BLnOtTfXrGlzo1NeI&hl=nl&ei=nnmnS5KJAdC6jAfR462SAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CBEQ6AEwAg#v=onepage&q=&f=false

• ‘De Cholesteroloorlog’, Dirk Van Duppen

http://www.epo.be/uitgeverij/boekinfo_boek.php?isbn=9789064453380 

• ‘Het einde van de psychotherapie’, Paul Verhaeghe